KARTA DANYCH UCZESTNIKA PIELGRZYMKI (ICE)

Impreza turystyczna / pielgrzymka: ..............................................
Termin wyjazdu: ...............................................................

Dane uczestnika

Imię i nazwisko:
.................................................................................

Data urodzenia:
.................................................................................

Adres zamieszkania:
.................................................................................

Telefon kontaktowy:
.................................................................................

Adres e-mail:
.................................................................................

Dokument tożsamości

Rodzaj dokumentu (dowód osobisty / paszport):
.................................................................................

Numer dokumentu:
.................................................................................

Data ważności dokumentu:
.................................................................................

Kontakt w nagłych sytuacjach (ICE)

Imię i nazwisko osoby do kontaktu:
.................................................................................

Stopień pokrewieństwa / relacja:
.................................................................................

Telefon kontaktowy:
.................................................................................

Informacje zdrowotne (opcjonalnie)

Czy uczestnik przyjmuje na stałe leki?
☐ TAK
☐ NIE

Jeśli tak, jakie:
.................................................................................

Istotne informacje zdrowotne (np. alergie, choroby przewlekłe):
.................................................................................

Oświadczenie uczestnika

Oświadczam, że podane dane są zgodne z prawdą i zostały przekazane w celu zapewnienia bezpieczeństwa podczas udziału w pielgrzymce organizowanej przez MEZZANA.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie powyższych danych przez Organizatora wyłącznie w zakresie niezbędnym do realizacji umowy oraz zapewnienia bezpieczeństwa uczestnika podczas podróży.

Data: .............................................         Podpis uczestnika: ....................................................